แบบฟอร์มกรอกข้อมูลผู้ป่วย COVID-19 "เจอ แจก จบ" สถาบันจิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา
กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ทางการรักษาของผู้ป่วย
* จำเป็น
ข้อมูลส่วนบุคคลผู้ป่วย
คำนำหน้าชื่อ (เช่น นางสาว,นาย) :
*
ชื่อจริง :
*
นามสกุล :
*
เพศ
*
ชาย
หญิง
วันเกิด (ปี ค.ศ.) :
*
สถานภาพสมรส :
*
กรุณาเลือก 1 คำตอบ
โสด
สมรส
หม้าย
หย่า
ร้าง
สมณะ
แยกกันอยู่
เชื้อชาติ :
*
ศาสนา :
*
อาชีพ :
*
เลขที่บัตรประชาชน 13 หลัก :
*
รูปภาพบัตรประชาชน :
*
ที่อยู่ปัจจุบัน :
*
จังหวัด :
*
กรุณาเลือก 1 คำตอบ
กระบี่
กรุงเทพมหานคร
กาญจนบุรี
กาฬสินธุ์
กำแพงเพชร
ขอนแก่น
จันทบุรี
ฉะเชิงเทรา
ชลบุรี
ชัยนาท
ชัยภูมิ
ชุมพร
ตรัง
ตราด
ตาก
นครนายก
นครปฐม
นครพนม
นครราชสีมา
นครศรีธรรมราช
นครสวรรค์
นนทบุรี
นราธิวาส
น่าน
บึงกาฬ
บุรีรัมย์
ปทุมธานี
ประจวบคีรีขันธ์
ปราจีนบุรี
ปัตตานี
พระนครศรีอยุธยา
พะเยา
พังงา
พัทลุง
พิจิตร
พิษณุโลก
ภูเก็ต
มหาสารคาม
มุกดาหาร
ยะลา
ยโสธร
ระนอง
ระยอง
ราชบุรี
ร้อยเอ็ด
ลพบุรี
ลำปาง
ลำพูน
ศรีสะเกษ
สกลนคร
สงขลา
สตูล
สมุทรปราการ
สมุทรสงคราม
สมุทรสาคร
สระบุรี
สระแก้ว
สิงห์บุรี
สุพรรณบุรี
สุราษฎร์ธานี
สุรินทร์
สุโขทัย
หนองคาย
หนองบัวลำภู
อำนาจเจริญ
อุดรธานี
อุตรดิตถ์
อุทัยธานี
อุบลราชธานี
อ่างทอง
เชียงราย
เชียงใหม่
เพชรบุรี
เพชรบูรณ์
เลย
แพร่
แม่ฮ่องสอน
เบอร์โทรศัพท์ (ใส่เฉพาะตัวเลข) :
*
ID Line (ถ้ามี) :
สิทธิการรักษา
*
ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ประกันสังคม
กรมบัญชีกลาง
อื่นๆ โปรดระบุ
ท่านเข้าร่วมโครงการโดยเป็น
*
ผู้ป่วยของสถาบันฯ
ประชาชนทั่วไป
ญาติของบุคลากรของสถาบันฯ
บุคลากรของสถาบันฯ
ข้อมูลบุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน
คำนำหน้าชื่อ :
*
ชื่อจริง :
*
นามสกุล :
*
เบอร์โทรศัพท์ (ใส่เฉพาะตัวเลข) :
*
ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย :
*
ประวัติด้านสุขภาพผู้ป่วย
น้ำหนัก (กิโลกรัม) :
*
ส่วนสูง (เซนติเมตร) :
*
BMI (คำนวณให้อัตโนมัติ) :
ท่านมีประวัติแพ้ยาหรือไม่ :
*
ไม่มี
มี โปรดระบุ
ท่านได้รับวัคซีน COVID-19 แล้วกี่เข็ม :
0
1
2
3
4
วันที่ได้รับวัคซีน COVID-19 เข็มล่าสุด :
กรณีเพศหญิง* ประจำเดือนมาครั้งสุดท้ายวันที่ :
อาการผู้ป่วยปัจจุบัน :
*
ไม่มีอาการ
มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไอ มีไข้ เจ็บคอ เสียงแหบ
มีอาการรุนแรง มีไข้เกิน 38 องศา 1วันขึ้นไป หอบ เหนื่อย หายใจไม่ออก
ผู้ป่วยมีภาวะเสี่ยงดังต่อไปนี้หรือไม่ :
*
โรคไตวายเรื้อรัง
โรคเบาหวาน
โรคมะเร็ง
โรคมะเร็ง
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคระบบทางเดินหายใจ
ตั้งครรภ์
ไม่มีความเสี่ยงดังกล่าว
ท่านมีอุปกรณ์วัดอุณหภูมิ /ความดัน /ออกซิเจน หรือไม่ :
*
ไม่มี
มี
ค่าสัญญาณชีพผู้ป่วย
อุณหภูมิร่างกายปัจจุบัน (องศาเซลเซียส) :
ค่าออกซิเจนในเลือด :
ค่าความดันปัจจุบัน (ค่าบน/ค่าล่าง เช่น 118/78) :
อัตราการเต้นหัวใจ :
ผลตรวจโควิดผู้ป่วย
ท่านได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อด้วยวิธี :
*
ATK
RT-PCR
วันที่ตรวจ :
*
กรณีตรวจ RT-PCR กรุณาระบุหน่วยงานที่ตรวจ :
รูปภาพหลักฐานการตรวจพบเชื้อ :
ท่านได้ X-ray ปอดหรือไม่ ผลเป็นอย่างไร :
*
ไม่ได้ X-ray
X-ray แล้วผลปกติ
X-ray แล้วผลผิดปกติ
ข้อมูลการให้บริการ
*
ข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมรับบริการตามเงื่อนไขดังกล่าว