ลงทะเบียน ARI Clinic

แบบฟอร์มกรอกข้อมูลผู้ป่วย COVID-19 "เจอ แจก จบ" สถาบันจิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา

กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ทางการรักษาของผู้ป่วย

* จำเป็น

ข้อมูลส่วนบุคคลผู้ป่วย

คำนำหน้าชื่อ (เช่น นางสาว,นาย) : *	ชื่อจริง : *	นามสกุล : *
เพศ * ชาย หญิง	วันเกิด (ปี ค.ศ.) : *	สถานภาพสมรส : *
เชื้อชาติ : *	ศาสนา : *	อาชีพ : *
เลขที่บัตรประชาชน 13 หลัก : *	รูปภาพบัตรประชาชน : *	ที่อยู่ปัจจุบัน : *
จังหวัด : *	เบอร์โทรศัพท์ (ใส่เฉพาะตัวเลข) : *	ID Line (ถ้ามี) :
สิทธิการรักษา * ประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประกันสังคม กรมบัญชีกลาง อื่นๆ โปรดระบุ	ท่านเข้าร่วมโครงการโดยเป็น * ผู้ป่วยของสถาบันฯ ประชาชนทั่วไป ญาติของบุคลากรของสถาบันฯ บุคลากรของสถาบันฯ

ข้อมูลบุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน

คำนำหน้าชื่อ : *	ชื่อจริง : *	นามสกุล : *
เบอร์โทรศัพท์ (ใส่เฉพาะตัวเลข) : *	ความสัมพันธ์กับผู้ป่วย : *

ประวัติด้านสุขภาพผู้ป่วย

น้ำหนัก (กิโลกรัม) : *	ส่วนสูง (เซนติเมตร) : *	BMI (คำนวณให้อัตโนมัติ) :
ท่านมีประวัติแพ้ยาหรือไม่ : * ไม่มี มี โปรดระบุ	ท่านได้รับวัคซีน COVID-19 แล้วกี่เข็ม : 0 1 2 3 4	วันที่ได้รับวัคซีน COVID-19 เข็มล่าสุด :
กรณีเพศหญิง* ประจำเดือนมาครั้งสุดท้ายวันที่ :
อาการผู้ป่วยปัจจุบัน : * ไม่มีอาการ มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไอ มีไข้ เจ็บคอ เสียงแหบ มีอาการรุนแรง มีไข้เกิน 38 องศา 1วันขึ้นไป หอบ เหนื่อย หายใจไม่ออก
ผู้ป่วยมีภาวะเสี่ยงดังต่อไปนี้หรือไม่ : * โรคไตวายเรื้อรัง โรคเบาหวาน โรคมะเร็ง โรคมะเร็ง โรคหัวใจและหลอดเลือด โรคหลอดเลือดสมอง โรคระบบทางเดินหายใจ ตั้งครรภ์ ไม่มีความเสี่ยงดังกล่าว
ท่านมีอุปกรณ์วัดอุณหภูมิ /ความดัน /ออกซิเจน หรือไม่ : * ไม่มี มี

ค่าสัญญาณชีพผู้ป่วย

อุณหภูมิร่างกายปัจจุบัน (องศาเซลเซียส) :	ค่าออกซิเจนในเลือด :
ค่าความดันปัจจุบัน (ค่าบน/ค่าล่าง เช่น 118/78) :	อัตราการเต้นหัวใจ :

ผลตรวจโควิดผู้ป่วย

ท่านได้รับการยืนยันว่าติดเชื้อด้วยวิธี : * ATK RT-PCR	วันที่ตรวจ : *	กรณีตรวจ RT-PCR กรุณาระบุหน่วยงานที่ตรวจ :
รูปภาพหลักฐานการตรวจพบเชื้อ :
ท่านได้ X-ray ปอดหรือไม่ ผลเป็นอย่างไร : * ไม่ได้ X-ray X-ray แล้วผลปกติ X-ray แล้วผลผิดปกติ

ข้อมูลการให้บริการ

* ข้าพเจ้ารับทราบและยินยอมรับบริการตามเงื่อนไขดังกล่าว