แบบฟอร์มกรอกข้อมูลผู้ป่วย COVID-19 "เจอ แจก จบ" สถาบันจิตเวชศาสตร์สมเด็จเจ้าพระยา

กรุณากรอกข้อมูลตามความเป็นจริงเพื่อประโยชน์ทางการรักษาของผู้ป่วย
* จำเป็น

ข้อมูลส่วนบุคคลผู้ป่วย




ชาย หญิง












ประกันสุขภาพถ้วนหน้า
ประกันสังคม
กรมบัญชีกลาง
อื่นๆ โปรดระบุ

ผู้ป่วยของสถาบันฯ
ประชาชนทั่วไป
ญาติของบุคลากรของสถาบันฯ
บุคลากรของสถาบันฯ


ข้อมูลบุคคลที่ติดต่อได้ในกรณีฉุกเฉิน







ประวัติด้านสุขภาพผู้ป่วย



ไม่มี
มี โปรดระบุ

0     1     2     3     4



ไม่มีอาการ
มีอาการเพียงเล็กน้อย เช่น ไอ มีไข้ เจ็บคอ เสียงแหบ
มีอาการรุนแรง มีไข้เกิน 38 องศา 1วันขึ้นไป หอบ เหนื่อย หายใจไม่ออก

โรคไตวายเรื้อรัง
โรคเบาหวาน
โรคมะเร็ง
โรคมะเร็ง
โรคหัวใจและหลอดเลือด
โรคหลอดเลือดสมอง
โรคระบบทางเดินหายใจ
ตั้งครรภ์
ไม่มีความเสี่ยงดังกล่าว

ไม่มี
มี


ค่าสัญญาณชีพผู้ป่วย






ผลตรวจโควิดผู้ป่วย

ATK
RT-PCR




ไม่ได้ X-ray
X-ray แล้วผลปกติ
X-ray แล้วผลผิดปกติ


ข้อมูลการให้บริการ